1月18-20日，由中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會主辦的中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會2023年年會，在京線下召開。大會除風濕主場外，還安排了多個分會場，針對自身抗體檢測、肺血管間質(zhì)病、干燥綜合征、血管炎、骨質(zhì)疏松、兒童風濕病等專場內(nèi)容進行了深入探討和交流，同時開設了青年醫(yī)師專場，推進基層醫(yī)師隊伍建設。
各個會場精彩紛紜，主講嘉賓更是帶來了領域內(nèi)眾多有價值性、重要性、前瞻性的觀點。
自身抗體檢測專場·專家觀點集錦
?? IgG4可通過阻斷機制直接引發(fā)AIDs：
在《免疫球蛋白G4檢測的臨床應用專家共識》主題報告中，李教授指出IgG4存在于多種疾病中，具有免疫調(diào)節(jié)作用，在自身免疫性疾病中，抗原特異性IgG4通過阻斷機制直接致病，例如RA中，IgG4本身可能成為靶向IgG4鉸鏈區(qū)的自身抗體的靶點。
?? 肌炎相關抗體譜檢測的臨床應用：
炎性肌病患者肌炎抗體的陽性率較高，肌炎抗體對疾病診斷具有重要價值。不同肌炎抗體和特定的臨床表現(xiàn)、治療反應相關，可用于疾病分型。同一抗體亞型的肌炎患者，臨床表現(xiàn)并非完全均一，可再細分表型。肌炎抗體、自身反應性T細胞，可能參與肌炎的發(fā)病機制。肌炎相關性抗體的臨床價值被重新認識。新抗體抗細胞分裂周期和凋亡調(diào)節(jié)蛋白1抗體抗轉(zhuǎn)錄因子Sp4抗體不斷被發(fā)現(xiàn)。
?? 抗磷脂綜合征與心血管疾病：
中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）與APS血栓形成相關，建議檢測APS患者外周血NETs。S100A8/A9在APS血栓形成中可能起到重要作用，有研究表明APS患者中性粒細胞高表達S100A8和S100A9水平明顯升高。S100A8/A9是APS中NETs和血栓形成的重要因素。
?? 抗磷脂抗體檢測及臨床進展：
非分類標準aPLs，包括兩性磷脂，磷脂酰乙醇胺（PE）、除心磷脂以外的陰性磷脂，包括磷脂酸（PA）、磷脂酰絲氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）等、波形蛋白/心磷脂復合物、磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復合物、聯(lián)蛋白A5、IgA a?2GPI/ IgA aCL，這些對于臨床高度疑似，但常規(guī)aPLs檢測反應陰性的APS患者的診斷可能有一定的價值。
?? 自身免疫性腎病相關自身抗體譜檢測的臨床意義：
自身抗體在自身免疫性腎臟病的診斷、治療及判斷預后方面有重要作用，不同的自身抗體檢測方法多種，選擇最佳或聯(lián)合檢測，對于提高抗體檢測的特異性和敏感性至關重要。
?? 自身抗體檢測質(zhì)量控制專家共識：
自身抗體檢測的現(xiàn)狀，目前國內(nèi)還存在常規(guī)項目少，普及性低的現(xiàn)象，檢測結果多為定性或半定量，難以及時反映疾病狀態(tài)或治療效果，質(zhì)量控制仍處于初級階段，缺乏合適臨床質(zhì)控品，所以加強可落地的質(zhì)量管理具有重要意義。
看重點知前沿·專家觀點薈萃
? 觀點一：RA-ILD新型生物標志物，將助力疾病診斷和病情評估
間質(zhì)性肺病（ILD）是類風濕關節(jié)炎（RA）中最常見的肺部疾病亞型之一，是一種嚴重的彌漫性肺實質(zhì)疾病，伴有氣體交換受損及肺泡間隔纖維化損傷，是引起RA高死亡率的最重要因素之一。
RA-ILD幾種新型生物標志物，未來有助于疾病診斷和病情評估。
①MUCAB rs357055950基因多態(tài)性可用于評估RA-亞臨床ILD，在包含該遺傳位點的多維度臨床要素的RA-ILD風險預測模型中，MUC5B被認為是RA-亞臨床ILD的主要危險因素；
②IL-36a和IL-36r、PAD4與RA-ILD嚴重程度相關，前兩者有助于預測RA患者是否發(fā)生ILD相關，尤其IL-36r與尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）型RA-ILD相關，而PAD4單陽及PAD3/4rs則與部分RA-UIP纖維化評分低，F(xiàn)VC%及DLCO%水平增高有關，與ILD程度輕，預后好，死亡率低相關。
? 觀點二：重視高危LN及難治性LN早期預測及其風險預測模型的建立
狼瘡腎炎（LN）誘導緩解推薦GC+CNIs，對于高危LN，建議早期聯(lián)合治療（升階梯）。
高危LN的界定為：①組織學：新月體、TMA、纖維蛋白樣壞死、重度間質(zhì)炎癥；②腎病水平蛋白尿；③腎功能進展性惡化；④頻繁復發(fā)。在LN方面，目前風濕界關注的重點為早期預測難治性狼瘡腎炎患者及其風險預測模型的建立，該預測模型要求涵蓋遺傳基因、臨床表現(xiàn)、腎臟病理、新型生物標志物、及不同時間點的生物樣本等，目前香港學者Chi Chiu MOK教授團隊正在致力于這項工作的研究。
? 觀點三：KL-6動態(tài)檢測CTD-ILD及MDA5預測IM-ILD預后具有一定價值
北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學科黃慧教授指出CTD-ILD從診斷角度看，近幾年無太明顯的進展與突破。血清學相關指標如基質(zhì)蛋白、KL-6等在臨床上個體差異比較，作為診斷的標記物仍存在爭議，但KL-6的動態(tài)檢測在判斷疾病活動度、病情變化、治療效果具有更好的價值，且在不同的疾病中顯示出差異。
中日醫(yī)院舒曉明教授指出，MDA5-ILD放射學的檢測結果與病理檢測結果的一致性差。肌炎相關ILD：MDA5+RP-ILD預后危險因素包括淋巴細胞、Ferritin居高不下，MDA5滴度，KL-6，腫瘤標記物，LDH，年齡與發(fā)熱，ALT、AST，ESR，CRP，病原體，F(xiàn)VC，氧合指數(shù)，HRCT score(OP/NSIP/DAD)。
? 觀點四：骨質(zhì)疏松是風濕免疫科最常見并發(fā)癥，BTMs檢測具有重要價值
骨質(zhì)疏松專場各個主講專家從不同角度對風濕性疾病與骨質(zhì)疏松（OP）的關系以及骨免疫角度思考病機等方面給出了精彩且深刻的報道。大型隊列研究顯示GC使用率占人群的1%，其中47%患者有風濕免疫疾病，而糖皮質(zhì)激素相關骨質(zhì)疏松是GC治療最為常見的并發(fā)癥，風濕免疫科應該高度重視OP。
《骨代謝生化標志物臨床應用指南》建議：骨轉(zhuǎn)換標志物水平高于參考值上限1.5倍， 應排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他代謝性骨病。BTMs數(shù)值的主要影響因素，包括生理節(jié)律、年齡、性別和絕經(jīng)狀態(tài)。升高BTMs的因素 ，有絕經(jīng)、骨折、制動 ；妊娠與哺乳；藥物（芳香化酶抑制劑、抗驚厥藥物、 促骨形成藥物等)。降低BTMs的因素，有高齡、藥物（糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、肝素、抗骨吸收藥物等）。其他值得關注的因素 ，有分泌的生理節(jié)律（如骨鈣素峰值出現(xiàn)在后半夜、谷值出現(xiàn)在下午或傍晚）、是否空腹狀態(tài)（進食會降低某些BTMs，特別是骨吸收標志物所受影響最大）。
謝其冰教授還強調(diào)了在疾病診斷和治療過程中，至少選擇一個骨形成標志物和一個骨吸收標志物；疾病隨訪、療效監(jiān)測時應檢測同樣的BTMs；目前國際上多推薦P1NP為首選骨形成標志物，β-CTX為首選骨吸收標志物。冬梅教授指出β-CTX治療中期望值為最少降低＞35%，P1NP至少升高＞40%；如果二者在治療監(jiān)測中變化程度＜25%，則認為抗骨質(zhì)疏松療效不滿意。
BTMs檢測的臨床意義，主要包括以下幾點：
- BTM可以輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥，如判斷高、低轉(zhuǎn)換類型
- 早期療效監(jiān)測，確定預期的治療反應是否出現(xiàn)
- 輔助判斷依從性，依從性高的患者，監(jiān)測結果與預期治療反應契合度更高
- 可作為更換治療方案的輔助參考
BTMs變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，其可以幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進行。
? 觀點五：蘋果酸酶-1 與肺血管重塑密切相關
中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所、呼吸和共病全國重點實驗室王婧教授、邢巖江教授指出首次發(fā)現(xiàn)蘋果酸酶1（ME1）在肺動脈高壓進展中的新功能、確定ME1影響內(nèi)皮腺苷代謝的作用、明確ME1抑制劑可有效抑制肺動脈高壓疾病進展。
? 觀點六：遺傳為AIDs相關PAH帶來了新視角及CETPH的相關研究
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院王曉建教授表示自身免疫病相關肺動脈高壓，在遺傳新視角方面，SLE合并PAH時間跨越長，臨床治療反應差別性大，總體預后差別性大，這是目前SLE合并PAH所要解決的問題。至2022年10月，已發(fā)現(xiàn)有28個基因與PAH相關。如BMP9是PAH新的致病基因，PTGIS是PAH新的易感基因，并繪制了BMPR2突變?nèi)皥D，建立了PAH的遺傳檢測平臺。在SLE合并PAH患者中，首次明確了有21.5%的患者攜帶家族性基因突變，且這部分患者臨床表型更重，預后更差。
北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科鄧小月教授指出新型易感基因TRAF5在SLE相關肺動脈高壓具有致病作用，并介紹了生物標記物和干預靶點的臨床研究思路。
中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科謝萬木教授指出，目前對于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者研究目標是分析中國CETPH患者的臨床特征、現(xiàn)實世界的治療及預后，獲得基于預后分析的臨床表型與危險分層，推動建立CETPH團隊與診治中心的建設，開展CETPH臨床表型、組學內(nèi)型及診療關鍵技術的研究。
? 觀點七：SLE患者需注重篩查、評估器官受累，尤其腎臟受累
2023年EULAR SLE管理建議解讀中，楊娉婷教授指出SLE管理的總體原則是從篩查、評估和治療等多維度強調(diào)考量器官的重要性。建議應在每次就診時評估SLE疾病活動度，并使用經(jīng)過驗證的工具，至少每年一次評估器官損害。SLE以腎臟受累最為常見，需引起足夠的重視。實現(xiàn)治療目標的關鍵是早診斷、定期篩查器官受累，及早開始治療以實現(xiàn)緩解并嚴格依從性治療，這對預防復發(fā)和器官損害、改善預后和提高患者生活質(zhì)量至關重要。
? 觀點八：SLE累及消化系統(tǒng)常被忽視，臨床應給予關注
兒童SLE累及消化系統(tǒng)發(fā)生率20.2%~32%不等，SLE消化道受累包括：狼瘡性腸系膜血管炎、假性腸梗阻、狼瘡相關性胰腺炎、蛋白丟失性腸病、肝膽疾病等。現(xiàn)有SLE診斷標準（2019ACR/EULAR）不包含消化系統(tǒng)，容易誤診，誤診率高達80%，需要提高對該合并癥的認識。
? 觀點九：JIA分型及遺傳相關性研究
JIA分為全身型（4%-17%）、少關節(jié)型（27%-56%）、多關節(jié)型（18%-30%）、銀屑病關節(jié)炎（2%-11%）、附著點炎癥相關關節(jié)炎（3%-11%）、未分化關節(jié)炎（10%），其中少關節(jié)型又分為持續(xù)型（25%-35%）和擴展型（15%-20%）；多關節(jié)型分為RF(+)（2%-7%）和RF（-）（11-28%）。
HLA-DRB 1*04等位基因與兒童RF陽性多發(fā)性關節(jié)炎之間有很強的關聯(lián)。此外，RF陰性多關節(jié)炎和少關節(jié)JIA被發(fā)現(xiàn)與等位基因HLA-DRB 1*08、HLA-DRB*11和HLA-DRB*13具有最強的關聯(lián)。JIA與HLA-DRB 1*11等位基因相關。
? 觀點十：蛋白質(zhì)組學篩選中樞神經(jīng)精神狼瘡診斷標志物的研究
神經(jīng)精神性狼瘡（NPSLE）是SLE病變累及神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生神經(jīng)和（或）精神癥狀的一組預后差、死亡率高的嚴重并發(fā)癥，是SLE的第三位死亡原因。目前尚無特異性和敏感性均較高的標志物用于NPSLE的臨床診斷。蛋白組學以其高通量和高靈敏度在自身免疫病標志物發(fā)現(xiàn)方面發(fā)揮著關鍵作用。可利用質(zhì)譜-數(shù)據(jù)非依賴性采集(DIA)技術來尋找腦脊液中NPSLE診斷標志物。已有研究篩選出標志物VSIG4和SERPINA3的組合，對NPSEL具有一定的診斷和預后效能。
? 觀點十一：解決中國風濕病患者負擔重的問題，任重而道遠
2017年中國RA標化發(fā)病率為128.71/10萬人/年， SLE標化發(fā)病率為14.09/10萬人/年，CRDC顯示中國風濕免疫病負擔特征：①患者年輕化，早死負擔、致殘風險更突出；②結締組織病患者超額死亡風險多達4.5倍；③炎性關節(jié)病中，初具雛形的規(guī)范化診治體系不能與龐大患者群體相適應。未來仍需深入描述風濕病的疾病負擔，疾病監(jiān)測與慢病管理是流行病學視角下的兩項主要任務。
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